โรคเส้นเลือดลัดข้ามตับ (Portosystemic shunts : PSS)

กายวิภาคปกติคือ เส้นเลือดดำ portal (portal vascular system) ซึ่งรับเลือดจากทางเดินอาหาร เช่น ม้าม ตับอ่อน และระบบทางเดินอาหาร ทั้งหมดจะมุ่งหน้าเข้าสู่ตับ เพื่อให้ตับทำหน้าที่ในการเผาผลาญสารอาหาร (Metabolize) และกำจัดสารพิษ (Detoxify) ก่อนจะระบายเลือดสู่เส้นเดือดดำ hepatic (hepatic vein) ซึ่งจะต่อกับเส้นเลือดดำ vena cava (รูปที่ 1 A)

แต่หากเกิดการลัดเส้นทางเดินของหลอดเลือดจากทางเดินอาหารเข้าตับ จะทำให้ตับขาดการพัฒนาตัวตับเอง เป็นผลทำให้เกิดตับล้มเหลว (Failure of the liver) หรือเกิดตับฝ่อ (Hepatic atrophy) ซึ่งการเกิดตับฝ่อ คือการที่ตับไม่สามารถทำงานได้ดีเหมือนปกติ ความผิดปกตินี้ส่งผลทำให้ร่างกายได้รับสารพิษ, โปรตีน, และสารอาหารที่ถูกดูดซึม จากลำไส้เข้าสู่ระบบหมุนเวียนเลือดภายในร่างกายทันที หากมีการสะสมมากขึ้น จะก่อตัวเป็นสารพิษนำไปสู่การเกิดโรคสมองจากตับได้ (Hepatic encephalopathy) ทำให้เกิดความผิดปกติขึ้นที่ระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system) โรคเส้นเลือดลัดข้ามตับ

โรคเส้นเลือดลัดข้ามตับ Portosystemic shunt (PSS) เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดดำ portal ที่เกิดการเชื่อมต่อกับระบบไหลเวียนโลหิต ทำให้มีการไหลเวียนเลือดจากทางเดินอาหารลัดเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตโดยไม่ผ่านตับนั่นเอง

โรคเส้นเลือดลัดข้ามตับ
รูปที่ 1 A แสดงกายวิภาคปกติที่เส้นเลือดดำ portal รับเลือดจากทางเดินอาหารส่งเข้าไปที่ตับเพื่อห้ตับทำหน้าที่เผาผลาญสารอาหารและกำจัดสารพิษ โดยไม่มีทางลัดไปที่เส้นเลือดดำ vena cava, B แสดงการเกิดเส้นเลือดลัดเส้นเดี่ยวลัดภายในตับจากเส้นเลือดดำ portal เข้าไปยังเส้นเลือดดำ vena cava, C. แสดงการเกิดเส้นเลือดลัดเส้นเดี่ยวลัดภายนอกตับจากเส้นเลือดดำ portal เข้าไปยังเส้นเลือดดำ vena cava

แบ่งการเกิดความผิดปกตินี้ได้ 2 แบบ คือ

1.แบบเป็นตั้งแต่กำเนิด (Primary หรือ Congenital portosystemic shunt)

มีที่เกิดขึ้นทั้งแบบ Extrahepatic (ภายนอกตับ) และ Intrahepatic (ภายในตับ) 80% ของโรคนี้จะเกิดเป็นเส้นเดี่ยว 72% เป็นการเกิดเส้นเลือดผิดปกติเชื่อมภายนอกตับและ 95% จะเป็นการเชื่อมระหว่างหลอดเลือดดำ caudal vena cava กับหลอดเลือดดำ portal ซึ่งสายพันธุ์สุนัขและแมวที่เกิด Portosystemic shunts (PSS) ตั้งแต่กำเนิด และพันธุ์ที่สามารถพบได้บ่อย คือ

สุนัข
– มินิเอเจอร์ ชเนาเซอร์ (Miniature schnauzers)
– ยอร์คเชียร์ เทอร์เรีย (Yorkshire terriers)
– ไอริช วูล์ฟฮาวด์ (Irish wolfhounds)
– แคร์น เทอร์เรีย (Cairn terriers)
– มอลทีส (Maltese)
– ออสเตรเลียน แคทเทิล ด็อก (Australian Cattle Dog)
– โกลเด้น รีทรีฟเวอร์ (Golden retrievers)
– โอลด์อิงลิช ชีปด็อก (Old English sheepdogs)
– ลาบราดอร์ รีทรีฟเวอ (Labrador retrievers)
– เยอรมันเชพเฟิร์ด (German shepherds)
– โดเบอร์แมนพินเชอร์ (Doberman pincher)

แมว
– เปอร์เซีย (Persian cat)
– เบอร์มีส (Burmese cat)
– หิมาลายัน (Himalayan cat)
– แมวไทย (Siamese cat)
– บริติช ช็อตแฮร์ (British shorthair)

2.แบบเกิดขึ้นหลังจากกำเนิด (Secondary หรือ Acquired portosystemic shunts)

จากปัจจัยโน้มนำ หรือการเกิดปัญหาเกี่ยวกับตับ : เช่น โรคตับแข็ง (Cirrhosis) เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะความดันสูงในระบบหลอดเลือดดำของตับ (portal hypertension) ทำให้เลือดเข้าตับได้น้อยลง โรคนี้จะมักจะทำให้เกิดการสร้างเส้นเลือดใหม่หลายเส้น (multiple shunts) เลือดสามารถพบได้ โดยหลังจากนั้นจะพบการทำงานทดแทน คือมีเส้นเลือดไปเลี้ยงตับที่ไม่ใช่หลอดเลือดดำ portal เพื่อป้องกัน หรือชะลอการเกิดตับล้มเหลว ซึ่งสัตว์ไม่สามารถหายได้เอง จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเท่านั้นถึงจะหายจากความผิดปกตินี้

 

อาการ โรคเส้นเลือดลัดข้ามตับ ที่พบ

ในสัตว์ที่เป็นตั้งแต่กำเนิด :

– ตัวเล็ก เจริญเติบโตช้า
– การสร้างกล้ามเนื้อผิดปกติ
– แพ้ยาสลบ (ทำให้ใช้เวลานานกว่าปกติในการฟื้นตัว)
– มีพฤติกรรมแสดงออกผิดปกติ เช่น มึนงง สับสน (disorientation), เหม่อลอย (staring into space) หรือเดินเป็นวงกลม (circling)

อาการที่เกิดเป็นชั่วคราว มักจะเกิดปัญหาทางระบบประสาท จากโรคสมองจากตับ (Hepatic encephalopathy) :

– เดินเซไปเซมา (Ataxia)
– ชัก
– ตาบอด
– ยืนหันหัวเข้าหาผนัง (Head pressing)

นอกจากนี้ยังมีอาการอื่น ๆ ร่วมกัน :

– ไม่อยากอาหาร
– อาเจียน
– ท้องเสีย
– ท้องผูก
– ภาวะหลั่งน้ำลายมากพบมากในเมว
– ปัสสาวะมาก/ดื่มน้ำมาก
– ปัสสาวะลำบาก
– ปัสสาวะปนเลือด (Hematuria)

 

การวินิจฉัยโรค

ในเบื้องต้น การวินิจฉัยสำหรับสุนัขที่สงสัยว่าป่วยด้วยปัญหา Portosystemic shunts ทางสัตวแพทย์จะทำการตรวจวินิจฉัยเต็มรูปแบบ ซึ่งต้องมีศัลยสัตวแพทย์ หรือสัตวแพทย์เฉพาะทางในการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม การตรวจวินิจฉัยเต็มรูปแบบ มีดังนี้

– ตรวจโลหิตวิทยา (Hematology) เช่น ความสมบูรณของเลือดและค่าชีวเคมีจะพบภาวะเลือดจางเล็กน้อย (Mild anemia), เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก (Microcytosis), ค่าปริมาณไนโตรเจนในเลือดต่ำ (Low blood urea nitrogen), โปรตีนอัลบูมินต่ำ (Low albumin), และค่าเอนไซม์ตับสูงหรือปกติก็ได้ ( ALT)

– ตรวจปัสสาวะ (Urinalysis) จะพบค่าความถ่วงจำเพาะในปัสสาวะต่ำ (Low urine specific gravity) และพบผลึก Ammonium biurate crystals ในปัสสาวะ

– ตรวจการทำงานของตับ โดยการตรวจกรดน้ำดี (bile acid) และแอมโมเนีย (ammonia) ซึ่งจะมีค่าสูงกว่าปกติ

– อัลตราซาวด์ (Ultrasound)

– การแสกนด้วยรังสีแกมมา (Nuclear scintigraphy)

– การฉายรังสีเอกซเรย์ไปที่หลอดเลือดดำ portal โดยเฉพาะ (Portography)

– การใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ร่วมกับฉีดสารทึบรังสี (CT scan with intravenous contrast)

– การตรวจคลื่นด้วยแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging (MRI))

– การผ่าตัดสำรวจ (Exploratory surgery)

 

การรักษา โรคเส้นเลือดลัดข้ามตับ

1.เตรียมสภาพสัตว์ป่วยให้พร้อมต่อการวางยาสลบ และการผ่าตัดเสมอ
จุดมุ่งหมายก่อนทำการรักษา คือจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงสัตว์ต่อการวางยาสลบ และการผ่าตัดให้มีความเสี่ยงน้อยที่สุด เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด การเตรียมตัวสัตว์ก่อนวางยาสลบจำเป็นต้องควบคุมอาหาร โดยจะให้งดอาหารที่มีโปรตีนสูงแต่ให้โปรตีนที่ย่อยง่ายแทน และให้ยาปฏิชีวนะกับยา lactulose ซึ่งเป็นยาระบายเพื่อลดการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ ลดการสร้างสารพิษจากแบคทีเรีย เพื่อลดจำนวนเชื้อแบคทีเรียสะสมในลำไส้ใหญ่ ถ้าหากสัตว์มีอาการชัก ควรให้ยาต้านชักเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดความพิการทางสมอง และเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

2.การผ่าตัด
เป็นวิธีการรักษาหลักของ portosystemic shunt แบบเส้นเดี่ยว และเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการให้โอกาสกับสัตว์เลี้ยงเพื่อให้ได้มีชีวิตที่ดีและยืนยาว หลักการคือการทำให้ shunt แคบลง (Surgical attenuation) โดยจะเป็นการผูกเส้นเลือดทั้งหมด (full ligation หรือ tying off) หรือการผ่าตัดผูกเส้นเลือดดำที่ผิดปกติบางส่วน (Partial ligation) การผ่าตัดนี้จำเป็นต้องมีศัลยสัตวแพทย์เฉพาะทางและวิสัญญีสัตวแพทย์โดยฉพาะทางในการทำหัตถการ การผ่าตัดเส้นเลือดที่ผิดปกติสามารถทำได้โดยใช้

• traditional technique เป็นการเปิดผ่าเข้าไปหา เส้นเลือดที่ผิดปกติ แล้วใช้ ไหม (silk) ผูกในตำแหน่งเส้นเลือดลัด โดยการผูกจะเป็นการผูกแบบบางส่วน ( partial ligation) ขณะผูกควรจะต้องมีการวัดความดันเลือดเพื่อลดการเกิดภาวะแรงดันในหลอดเลือดดำ portal สูง (portal hypertension) หลังจากการผ่าตัดต้องมีการติดตาม การหดแคบของเส้นเลือดลัด บริเวณที่ผูกเป็นระยะ ถ้าเส้นเลือดไม่ตีบลงในเวลาที่สมควร แนะนำให้ผ่าตัดซ้ำอีกครั้งเพื่อผูกเส้นเลือดลัดให้ตีบลงอย่างสมบูรณ์ (completely ligation)
• Cellophane band กระดาษแก้วหรือวัสดุที่ทำจากเซลลูโลส (cellulose) จากพืช จะกระตุ้นกระบวนการอักเสบ ทำให้เส้นเลือดค่อยๆปิดด้วยตัวเอง โดยใช้เวลามากกว่า 1 เดือน ในกรณีที่มีแรงดันในหลอดเลือดดำ portal สูง (portal hypertension) มาก ศัลยสัตวแพทย์จะทำการผูกเส้นเลือดแบบบางส่วน (partial ligation) เมื่อตับมีการปรับตัว คือมีระบบหมุนเวียนเลือดขึ้นมาทดแทนที่ทำการปิดเส้นเลือดรอบแรก และสามารถทำการผ่าตัดเส้นเลือดดำในช่องท้องแบบผูกทั้งหมด (full ligation) ได้ซึ่งครึ่งหนึ่งของสัตว์ที่ได้รับการรับการผ่าตัดจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรอบ 2
• Ameroid constrictor ring ทำจากสแตนเลสและเคซีน โดยสแตนเลสอยู่ด้านนอก เคซีน (โปรตีนจากนมสัตว์) อยู่ด้านในวงแหวนลักษณะ C shaped จะหุ้มบริเวณเส้นเลือดที่ข้ามตับ โดยเคซีนจะค่อยๆดูดซึมของเหลวในช่องท้อง ทำให้เคซีนขยายทีละเล็กน้อย ใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์ เพื่อปิดเส้นเลือดไม่ให้เลือดเข้าสู่ระบบหมุนเวียนหลัก ซึ่งการรักษาด้วยวิธีนี้มีโอกาสประสบความสำเร็จสูงถึงอยู่ 95% และต้องติดตามอาการหลังรักษา 4-8 สัปดาห์
• การใช้ขดลวดเข้าไปในเส้นเลือด (Intravenous embolic coil) ขดลวดทำจากวัสดุโลหะ หรือโลหะผสม มักใช้กับเส้นเลือดที่มีขนาดใหญ่ หรือเกิดการข้ามภายในตับ (Intrahepatic shunts) เนื่องจากขดลวดมีขนาดเล็กจึงสามารถเข้าไปได้ในเส้นเลือดภายในตับ จะเหนี่ยวนำทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด เพื่อปิดเส้นเลือดที่ผิดปกติในทันที

 

การดูแลหลังการผ่าตัด และผลจากการผ่าตัด

การจัดการสัตว์หลังได้รับการผ่าตัด จะให้น้ำเกลือทางเส้นเลือดดำและยาลดปวด รวมถึงการให้ยา lactulose และให้อาหารโปรตีนต่ำอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ เนื่องจากเซลล์ตับต้องใช้เวลาในการซ่อมแซมตัวเอง รวมถึงขนาดของตับให้กลับขนาดปกติ และสามารถทำหน้าที่ได้เหมือนเดิม หลังตับมีการปรับตัวจะเกิดระบบหมุนเวียนเลือดขึ้นมาทดแทน ใช้เวลาประมาณ 2-4 เดือน โดยระยะเวลาการให้ยาทั้งหมดจะขึ้นอยู่กับการตรวจโลหิตวิทยา และค่าของกรดน้ำดี เพราะกรดน้ำดีถูกสร้างขึ้นจากตับ เมื่ออาหารบางชนิด หรือการไม่ได้กินยาตามกำหนด จะส่งผลต่อค่าของกรดน้ำดีสูงขึ้น ทำให้สัตว์จำเป็นต้องได้รับการรักษานานขึ้นกว่าปกติ

 

การผ่าตัดจะไม่ประสบวามสำเร็จ ในกรณีดังนี้

– ปิดเส้นเลือดที่ไม่ข้ามตับไม่สมบูรณ์
– มีการสร้างเส้นเลือดที่ไม่เข้าตับขึ้นมาทดแทน (recanalization of the shunt)
– มีเส้นเลือดที่ไม่น่าจะเกิดการข้ามตับเกิดขึ้น
– มีการสร้างเส้นเลือดข้ามตับหลายเส้น (Multiple acquired shunts) ซึ่งเป็นผลจากความดันในหลอดเลือด portal ที่สูงและการเกิดผังพืด (fibrosis) ของตับ

ภาวะแทรกซ้อนหลังจากผ่าตัด จากการเกิดความดันในหลอดเลือด portal สูง (Portal hypertension) ทำให้มีการรบกวนระบบหมุนเวียนเลือดของอวัยวะภายในช่องท้อง และทำให้สัตว์เสียชีวิตได้ อาการที่พบมีดังนี้

– มีน้ำอยู่ในช่องท้อง (Ascites)
– อาเจียน (Vomiting)
– ท้องเสีย (Diarrhea)
– ซึมเศร้า (Depression)
– การหายใจอึดอัด (Respiratory distress)
– ปวดเกร็งช่องท้อง (abdominal cramp )

โรคแทรกซ้อนที่พบได้แต่ไม่บ่อยคือ ชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเกิดขึ้นใน 1-2 วันแรกหลังจากการผ่าตัด ในกรณีรุนแรงจะทำการให้ยาต้านอาการชักฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำ หรือให้ยาสลบเพื่อควบคุมอาการชัก อาการชักที่รุนแรงทำให้การพยากรณ์โรคแย่ตามไปด้วย

 

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคดีเยี่ยม หรือโอกาสหายจากโรคดีเยี่ยมนั้นจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อสัตว์รอดชีวิตหลังการผ่าตัดและสามารถปิดเส้นเลือดที่ผิดปกติได้ทั้งหมดโดยไม่มีโรคแทรกซ้อนที่กล่าวข้างต้น ซึ่งการผูกหรือปิดเส้นเลือดที่ผิดปกติบางส่วนนั้นทำให้ไม่สามารถพยากรณ์โรคได้แม่นยำ ในกรณีที่ไม่สามารถปิดเส้นเลือดที่ผิดปกได้ทั้งหมดได้ภายใน 4-6 เดือน จำเป็นต้องติดตามผลการรักษาต่อเนื่อง
ในกรณีที่ไม่ทำการรักษา หรือทำการผ่าตัดแล้วไม่สามารถผูกหรือปิดเส้นเลือดที่ข้ามตับได้สมบูรณ์ หรือปิดเส้นเลือดข้ามตับได้สมบูรณ์ แต่มีการสร้างเส้นเลือดข้ามตับ “ใหม่” เกิดขึ้น ซึ่งเกิดได้น้อยมาก สัตว์เลี้ยงเหล่านี้ต้องได้รับอาหารโปรตีนต่ำ ให้ยาระบาย lactulose และยาระงับชักตลอดชีวิต

 

บทความโดย

อ.น.สพ. วรรณสิทธิ์ จันทรวงศ์ (อว. สพ. ศัลยศาสตร์)
Wannasit Chantornvong, DVM, MS, BVSc, DTBVS
โรงพยาบาลสัตว์ปาริชาต สุวินทวงศ์
Parichart Suwinthawong Animal Hospital

น.สพ. วิจิตร สุทธิประภา (อว. สพ. ศัลยศาสตร์)
Wichit Sutiprapa, DVM, MS, DTBVS
หน่วยศัลยกรรม โรงพยาบาลสัตว์โรงพยาบาลสัตว์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ บางเขน
Surgery Unit, Kasetsart Veterinary Teaching Hospital, Bangkhen